施今墨丨临证中医临证技巧:问诊切诊

时间:2019-08-14

  临证问诊,更应根据病人具体病情,灵活运用,主次分明,谨记万象森罗,不离阴阳五行,百法纷凑,不越四诊八纲,应作如是观。

  问诊,医者通过询问患者或陪诊者,以了解病情的方法。综观万病形情,所出征象,问占重席。明·张景岳认为问诊为“诊病之要领,临证之首务”,更将其归纳为“十问歌”,言简意赅,流传后世。今人以此推衍,结合现代医学,总结问诊内容,包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。王晖认为,问诊方式,论其境,当重视隐私,安静适宜,以免干扰;论其人,当亲切认真,问者不烦,病者不厌;论其语,当通俗易懂,避免套问,不可暗示。

  “十问歌”,提出问诊的要领颇具规范性,但临证不可刻板对待。应有目的地重点探问,围绕患者主诉,突出的主要症状、体征,深入查询其特点,及可能发生的兼症,了解病情发展及诊治经过,以提高判断的准确性。

  如问寒热,要问清是恶寒发热及寒热的轻重主次,还是但寒不热,但热不寒,或寒热往来,发热是壮热还是潮热、身热不扬等,以辨病位、病性。

  问疼痛要问清是胀痛、走窜痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒热气血虚实,从而为治疗提供重要的依据。

  同时还须注重内外环境、气候、居住地区、生活及饮食嗜好、性格情绪、体质类型等与疾病的关系,针对妇女、小儿等不同对象,详察细辨。

  在问诊时切忌给病人以暗示和误导,尤其与情志病人的交谈,“诈病”者的假诉,要有所识别取舍。

  脉诊非常重要,但切忌夸张到神秘不可捉摸的程度,凭脉即可知病,更不应妄自否定诊脉的客观价值。

  脉诊首先应当了解如何调息,如何下指,以及掌握三部、七诊、九候、五十动的基本要求。

  三部脏腑取诊法,脉与时令、个体、饮食、生活、情志的关系,正常平脉的形态等,然后才能识别有病之脉。

  脉象的分类,一般说来有二十八脉(浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、六合特马王。实、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、细、伏、动、促、结、代、大──又作疾)和十怪脉。为了便于临床掌握,前人也做过不少比类、对举、归类工作,选择主要的若干脉象,作为纲脉,其中如滑伯仁的浮沉迟数滑涩六纲,也有再加虚实或短长而称八纲的。

  临床所见,脉象单见者少,兼见者多,凡属兼见之脉,必须区别主次,综合分析。

  根据《内经》所说“色脉合参”的道理,把脉象与其他症状联系考虑,互相对比,肯定问题,解决疑点,决定顺逆。既要“凭脉辨证”,也要“舍症从脉,舍脉从症”,分别线.掌握病机演变

  脉诊不但要求“凭脉辨证”,认清现在症状的病理变化,还应在这个基础上,进一步了解疾病的发生发展、演变转归。

  作为一个现代中医,既要掌握诊脉的基本操作规则,基本知识,更要在实践中加深体会,逐步提升辨识有病之脉的能力。不能轻率地认为诊脉仅是为问诊提供时间的一种形式。持上述认识者,关键在于陷入诊脉不能辨病的误区,没有把辨证作为立足点。如换位思考,脉的浮沉迟数,对证的表里寒热不是昭然若揭吗?

  另一方面,诊脉辨病也有特异性。心主血脉,血液的原动力在心,因此,心血管系统病变,又往往能显示病的特异性,如结代、十怪脉中的某些脉型,就能直觉反映心脏病所引起的心律失常,

  动脉硬化者多见弦滑劲而不和之象等等。至于湿温病初起的濡缓脉,重症病者脉快而弱的濡数脉,薛生白所说“脉无定体,或洪或缓”等,与西医学中伤寒病的相对缓脉,在辨识病的特异性方面又何等地相似。即使西医在检查脉搏有异常表现时,亦常注意描述其特征。如主动脉瓣关闭不全脉见骤起骤落者,称之为“水冲脉”,这颇与中医所指大失血后的

  类似;因左心衰、冠心病而脉见强弱交替者,称之为“交替脉”,与中医脉诊所描述的“乍大乍小”意义类同。由此使我们感悟到,对具有中医诊查特色,自成理论体系的脉诊何能轻易言玄?只有进一步应用现代手段和方法,加以研究,才能有所发展提高。二、触诊

  胸膺为心肺之所居。如胸部胀满,甚至隆起,手击音清者多属肺胀;手击音浊者多病痰饮。手触虚里搏动过剧者为宗气外泄,心气衰竭之候。两胁为肝经之分野,肝胆位居右胁,脾胰居左,若肝病癥积,脾患痞块、疟母等则触之质硬,皆有形可征。如两胁连及腰肾区,叩触酸痛不适者,还可与肾有关。

  二是了解其拒按、喜按、怕冷、恶热、固定不移、气窜不定、刺痛、气胀、新病、久病,及与饮食饥饱、二便等相关症状的关系,妇女经带胎产情况,以辨虚实寒热气血,进而识别不同疾病的特异症状。


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